Fluoride, baat met maat

"Was u een van die vele ouders die hun opgroeiende kroost dagelijks fluoridetabletjes of -druppeltjes liet innemen, omdat de tandarts u had verzekerd dat het de kinderen heel wat tandpijn en vullingen zou besparen? Of herinnert u zich nog hoe u zelf fluoridesnoepjes kreeg? Dan moet u krijtwit zijn weggetrokken toen u Belgisch Minister van Volksgezondheid Magda Aelvoet hoorde verklaren dat hetgeen u al die tijd voor een onschuldig voedingssupplement had genomen, eigenlijk een soort gif is.

Gelukkig waren daar meteen de tandartsen om uw angstzweet op te deppen. Hun oordeel: de dwaasheid gekroond! Het bannen van fluoride kan alleen leiden tot verminkte kindermondjes en klasfoto's vol verlegen op elkaar geperste lippen. En daar stond u dan, als een ezel tussen twee oppers hooi. Welke versie moest u slikken? Gelukkig verzachtte Volksgezondheid snel zijn standpunt, waarna de tandartsen rustig toegaven dat ze zich eigenlijk best kunnen vinden in een nieuw Koninklijk Besluit, dat de verkoop van fluoridesupplementen aan banden legt.

Een sluipend gif. Zo noemde Magda Aelvoet fluoride eind juli in een interview met het weekblad Humo. In navolging van het advies van de Hoge Gezondheidsraad had de toenmalige minister besloten dat fluoridesupplementen voortaan alleen nog op doktersvoorschrift te verkrijgen zouden zijn, een maatregel die inmiddels in het Belgisch Staatsblad is verschenen.
Daarmee ging de minister niet alleen in tegen een ophanden zijnde Europese richtlijn die fluoride als voedingssupplement wil toelaten, maar joeg ze in binnen- en buitenland ook tandartsen en docenten tandheelkunde in de gordijnen.

De daaropvolgende dagen vond de redactie van Humo behoorlijk giftige replieken in de brievenbus. Gelukkig liet ze niet na ook die te publiceren. Tandarts Marc Stevens van de Vlaamse Werkgroep voor Gezonde Tanden zong de lof van de Heilige Aelvoet, omdat haar fluorideverbod zijn wachtkamer ongetwijfeld zou laten volstromen. 'De golden sixties beloven terug te komen.' Ook professor Peter Bottenberg van het Tandheelkundig Instituut van de Vrije Universiteit Brussel hekelde dit 'staaltje antiwetenschap', waarvoor hij een student op het examen vast en zeker met een 'dikke nul' om de oren zou slaan.

Nu het geschut zwijgt en de polemische rook stilaan oplost, blijkt de reglementering van de verkoop van fluoridevoedingssupplementen eigenlijk helemaal niet ter discussie te staan. "We gaan akkoord met de kern van de zaak," geeft Marc Stevens toe. Alleen de manier waarop het besluit werd beargumenteerd, schoot de Vlaamse tandartsen in het verkeerde keelgat. De minister had zich wat al te haastig uitspraken als 'fluoride kan cariës niet helpen voorkomen' van de tong laten rollen. Wat ze had moeten verkondigen, is dat het slikken van druppeltjes of tabletjes, zoals indertijd werd aanbevolen, niet altijd zinvol is en overbodig voor wie geregeld de tanden poetst. Fluoride moet namelijk rechtstreeks op het tandoppervlak inwerken en sorteert via de bloedsomloop slechts weinig effect. Vroeger geloofden tandheelkundigen daarentegen dat het ion zich in de zich ontwikkelende tanden moest inbouwen om ze tegen gaatjes te beschermen.

Het water in de mond

In de jaren dertig constateerden wetenschappers dat cariës minder frequent voorkomt in gebieden met relatief hoge concentraties natuurlijk fluoride in het drinkwater. In Nederland gaf deze ontdekking aanleiding tot een experiment waarbij het leidingwater in de gemeente Tiel van 1953 af werd aangerijkt met 1 mg natriumfluoride per liter. In 1969 bleken de vijftienjarige inwoners, die al sinds hun geboorte van de fluoridering hadden geprofiteerd, zestig tot zeventig procent minder cariës te vertonen dan hun leeftijdgenoten in de controlegemeente Culemborg. Dit bijzonder gunstige resultaat ten spijt, zou later duidelijk worden dat fluoride langs het spijsverteringskanaal een onnodig grote omweg maakt en zijn doel maar deels bereikt.

Fluoride-ionen beschermen het tandglazuur alleen tegen afbraak wanneer ze zich in het speeksel bevinden. Langs de bloedbaan verspreidt de stof zich weliswaar naar alle weefsels, ook naar de speekselklieren, maar wat daar uiteindelijk aankomt, is slechts een fractie van de ingenomen hoeveelheid. In de mondholte verlaagt de aanwezigheid van fluoride de oplosbaarheid van het tandglazuur, zodat dit beter bestand is tegen de zuuraanval die op elke maaltijd volgt. De bacteriën in onze mond, in hoofdzaak Streptococcus mutans, produceren deze zuren uit de suikers in onze voeling. "Ondanks de enorme toename van het suikerverbruik zien we dat het aantal cariësgevallen daalt," stelt prof. Bottenberg. "Meestal wordt dat toegeschreven aan het gebruik van gefluorideerde tandpasta, maar met zekerheid is dat nooit aangetoond." Ondersteuning van deze hypothese vinden we opnieuw in Tiel.

Drinkwaterfluoridering heeft de hartstochten altijd aangewakkerd, zeker in een land waarvan de inwoners zo op hun autonome beslissingsrecht zijn gesteld als Nederland. In 1973 verbood de rechter de verdere fluoridering van het drinkwater in de proefgemeente. Veronderstellend dat Tiel na de gedwongen terugtocht van het fluoride snel weer door tandbederf zou worden overrompeld, keerden de onderzoekers in 1988 naar de gemeente terug om er de schade aan het gebit van de vijftienjarigen - zij hadden nooit gefluorideerd water gedronken - op te meten. Verrassend genoeg moesten ze concluderen dat de daling van de cariësincidentie zich gewoon had verder gezet. In 1988 vertoonden de Tielse jongeren gemiddeld elf procent minder cariës dan hun leeftijdgenoten twintig jaar eerder.

Terwijl in Tiel het aantal gaatjes sinds 1953 met éénenzestig procent was gedaald, kon Culemborg zich verheugen over een verbetering met maar liefst tweeënzeventig procent. Daarmee had de controlegemeente haar achterstand meer dan ingelopen. "Hier is maar één verklaring voor," benadrukt dr. Huib Kalsbeek van het Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg, die de vervolgstudie leidde. "En dat is de fluoridering van tandpasta vanaf 1975. Die heeft er in Nederland voor gezorgd dat bij twaalfjarigen het aantal aangetaste tanden van het volwassen gebit, van acht naar één werd teruggebracht."

"Kinderen die van hun ouders indertijd fluoridetabletten en -druppels te slikken kregen, hebben daar zeker geen nadeel van ondervonden", zegt professor Dominique Declerck. Zij is verbonden aan de afdeling Conserverende tandheelkunde van de Katholieke Universiteit Leuven. "Alleen weten we nu dat poetsen met gefluorideerde tandpasta volstaat." Samen met Prof. Peter Bottenberg en Prof. Luc Martens (Universiteit Gent) analyseerde ze de gegevens die in het kader van het Signal-tandmobiel®-project werden verzameld. 4.468 Vlaamse elf-jarigen lieten zich voor deze studie op verschillende mond- en tandaandoeningen controleren. De resultaten tonen onder meer aan dat het van nature in drinkwater voorkomende fluoride - in België is nooit aan waterfluoridering gedaan - niet wezenlijk kan bijdragen tot een verbetering van de cariësprevalentie in een land waarin vijfennegentig procent van de tandpasta's fluoride bevat.

De onderzoekers vonden echter wel een duidelijk verband tussen een hogere natuurlijke fluorideconcentratie in het drinkwater en het aantal kinderen dat fluorose -witte vlekjes op het tandglazuur ten gevolge van overmatige fluoride-inname tijdens de tandvorming - vertoont. Dit suggereert dat het doorslikken van het bekritiseerde ion snel neveneffecten veroorzaakt. De opake vlekjes kunnen na verloop van tijd door opname van componenten uit de voeding zelfs bruin verkleuren. Hoe erg de betrokkene het uitzicht van zijn tanden ook mag vinden, meer dan een esthetisch probleem heeft hij niet. Hogere blootstelling kan in het glazuur weliswaar putjes doen ontstaan, maar in de onderzochte groep kwamen zulke ernstige gevallen niet voor. Fluorose in zijn geheel is in Vlaanderen trouwens een marginaal verschijnsel. Dat geldt bovendien voor alle Europese gebieden waar geen fluoride aan het drinkwater wordt toegevoegd.

Tegenwoordig is het belang van leidingwater als bron van fluoride enigszins afgenomen. Veel kinderen drinken van de fles, niet van de kraan.

De onderzoekers poogden na te gaan aan welke andere bronnen van fluoride de Vlaamse schoolkinderen blootstaan. Vier jaar eerder, toen bij de proefpersonen net de glazuurvorming van de bovenste snijtanden was beëindigd, werd geïnformeerd naar hun gebruik van fluoridesupplementen en tandpasta. Ofschoon prof. Bottenberg nog altijd van leer trekt tegen de antiwetenschappelijke berichtgeving door het kabinet van Volksgezondheid, concludeert ook hij na statistische analyse van de resultaten dat het gebruik van fluoridetabletten bovenop gefluorideerde tandpasta een duidelijk risico op nevenwerkingen inhoudt. In een artikel dat in 2001 in het Belgische Tijdschrift voor Tandheelkunde verscheen, wijzen hij, Declerck en Martens er op dat het fluoroserisico gevoelig stijgt als supplementen met fluoride in de voeding of in doorgeslikte tandpasta met elkaar worden gecombineerd.

Een combinatie van bronnen

Het gevaar schuilt niet zozeer in de afzonderlijke producten, maar in de moeilijk in te schatten combinatie van fluoridebronnen. Langs de voeding nemen we dagelijks al redelijk wat fluoride op. Volgens het Basisdocument Fluoriden dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) uit Bilthoven in 1988 publiceerde, zou dat zelfs tachtig tot vijfentachtig procent van de totale inname zijn. Bekend voor hun relatief hoog fluoridegehalte zijn onder andere boerenkool, garnalen en bliksardines. Die laatste worden immers inclusief de graten gegeten. Doordat fluoride zich vooral in botweefsel opstapelt, zullen producten afgeleid van graten of beenderen, zoals gelatine, er veel van bevatten. Ook liefhebbers van groene of zwarte thee spoelen met elk kopje aardig wat fluoride naar binnen.

Een ander volgens de auteurs onderschat, risico is het fluoride dat aanwezig is in mineraalwater, vruchtensappen en frisdranken, een feit waarvan slechts weinig consumenten zich bewust zijn. In hetzelfde advies als dat waarop minister Aelvoet zich baseerde, vraagt de Hoge Gezondheidsraad trouwens de vermelding 'fluorhoudend' of 'bevat fluor' voor alle natuurlijke mineraalwaters met een hogere fluoridenconcentratie dan 1 milligram per liter. Daarnaast pleit ze voor het opstellen van een kaart met daarop de concentratie natuurlijk fluoride in het leidingwater.

Om op een verantwoorde manier fluoridesupplementen voor te schrijven, zal de arts of tandarts in de toekomst met allerlei factoren, gaande van voedings- en drinkgewoonten tot, poetsfrequentie en woonplaats, rekening moeten houden. Helemaal overbodig zijn de tabletjes zeker niet. "Ze kunnen voor cariësgevoelige personen heel nuttig zijn," vindt prof. Bottenberg. De Vlaamse Werkgroep voor Gezonde Tanden prijst zuigtabletjes - die dus lokaal inwerken en niet worden doorgeslikt - aan als vervangmiddel voor kinderen die geregeld een poetsbeurt moeten overslaan. Bottenberg vindt het overigens een goede zaak dat ze nu alleen nog via artsen en tandartsen te krijgen zijn. "Zo vermijd je situaties waarin iemand driemaal daags poetst en daarbovenop nog eens tabletten gaat zuigen of slikken."

Maar als een milde fluorose ongeveer het ergste is wat het innemen van fluoridesuppplementen je kan opleveren, waarom had Aelvoet het dan over een sluipend gif? Volgens Bottenberg spelen we de antiwetenschap er mee in de kaart - antiwetenschap berust op het 'herhalen van argumenten tot ze geloofwaardig worden'. Toch willen we u die veronderstelde schadelijke effecten niet onthouden. Om te beginnen zou fluoride een enzymgif zijn, dat onder andere acetylcholinesterase, een belangrijk enzym in de hersenen, blokkeert. "Klopt," schokschoudert Bottenberg. "Dat zie je bij acute intoxicatie. Een van de eerste symptomen is kramp, omdat fluoride de calciumionen bindt die nodig zijn voor de werking van de spieren. Fluoride bindt ook aluminium- en magnesiumionen. Al deze componenten zijn als zogenaamde cofactoren essentieel voor ontelbare enzymatische reacties." Overigens blokkeert fluoride evengoed het enolase-enzym waarmee mondbacteriën de voedingssuikers omzetten in glazuurbeschadigende zuren, ofschoon dit wellicht weinig bijdraagt tot de preventie van cariës.

Daarnaast gaan fluoride-ionen de competitie aan met de eveneens negatief geladen chloride-ionen die verantwoordelijk zijn voor de prikkelgeleiding in het zenuwweefsel. Dit is een andere mogelijke verklaring voor het optreden van convulsies (kramp), hartritmestoornissen en het stilvallen van de ademhaling wanneer iemand een overdosis binnenkrijgt. Van fluoride wordt verder gezegd dat het interfereert met de reparatie van beschadigd DNA. In het Basisdocument Fluoriden van het RIVM versnelden de auteurs dat natriumfluoride in zoogdiercellen chromosoomafwijkingen kan induceren, máár, dat gebeurt alleen bij cytotoxische concentraties. "Er is geen reden om te verwachten dat onder fysiologische omstandigheden een interactie met het DNA optreedt." luidt het.

Eenzelfde verhaal geldt voor botafwijkingen die door fluoridegebruik zouden worden veroorzaakt. Experts van verschillende Belgische universiteiten benadrukken dat fluoride bij langdurige blootstelling aan zeer hoge doses een nadelig effect heeft op de vorming van bot, maar dat deze concentraties bij normaal gebruik van tandpasta en fluoridesupplementen in geen geval worden bereikt. De Zwitserse arts en alchemist Theophrastus Paracelsus (1493-1541) vatte het als volgt samen: 'Dosis sola facit venenun', alleen de ingenomen hoeveelheid bepaalt of iets giftig is of niet. Ook keukenzout of (gewoon, niet-gefluorideerd) water kan iemand vroegtijdig in het graf helpen.

En daar staat u dan, met een erwtje gefluorideerde tandpasta op uw tandenborstel, in tweestrijd voor de spiegel. Misschien moet u voortaan toch maar zonder fluoride gaan poetsen? "Poetsen alleen helpt niet tegen tandbederf", waarschuwt dr. Kalsbeek. "Het voorkomt wel andere gebitsaandoeningen, zoals tandvleesontsteking." In 1968, toen er nog geen gefluorideerde tandpasta in de winkelrekken lag, vergeleek hij in zijn proefschrift de gebitskwaliteit van kinderen die vaak poetsten met die van kinderen die maar weinig naar de tandenborstel grepen. "Ze hadden allemaal evenveel last van tandbederf."

Wie echter geregeld met een fluoridetandpasta poetst, heeft geen bijkomende middeltjes nodig. Het lijkt er sterk op dat eerst Aelvoet, met enkele voorgekauwde slogans uit de bocht ging, waarna de Belgische tandartsen zich lieten verleiden tot een polemiek en daarmee de verwarring op de spits dreven. Ook in dat vlak waren we allemaal gebaat geweest met wat meer maat."